TL;DR: No APH, depois do controle de hemorragias graves (etapa X), o manejo de vias aéreas com estabilização da cervical é a prioridade absoluta da etapa A. Avalie ruídos anormais, escolha a manobra conforme o mecanismo de trauma, aspire por no máximo 15 segundos e mantenha a coluna cervical alinhada de forma ininterrupta — sem colar cervical precoce — até a etapa de RMC.
Sumário
- Por que as vias aéreas são prioridade no APH
- Causas e avaliação inicial das vias aéreas
- Manobras manuais de abertura e desobstrução
- Aspiração de vias aéreas
- Dispositivos adjuvantes de vias aéreas
- Estabilização manual da coluna cervical
- Tabela-resumo de condutas
- Perguntas frequentes
- Conclusão
- Referência
Por que as vias aéreas são prioridade no APH
A perda de permeabilidade das vias aéreas figura entre as causas mais rápidas de óbito evitável no pré-hospitalar. Logo após a contenção de hemorragias externas graves — a etapa X do protocolo XABCDE —, o controle das vias respiratórias associado à proteção da coluna cervical, a etapa A, assume prioridade absoluta na avaliação primária.
A lógica fisiológica é direta: a interrupção do fluxo de oxigênio impede a hematose e precipita a hipóxia celular generalizada. Ao mesmo tempo, a movimentação inadequada de uma coluna instável pode acarretar lesões medulares irreversíveis. Por isso, abrir a via aérea e proteger a cervical são ações que caminham sempre juntas — e nunca podem ser dissociadas no atendimento ao trauma.
Importante: Abrir a via aérea sem estabilizar a cervical em um paciente de trauma é tão perigoso quanto não abri-la. As duas ações são simultâneas e indissociáveis na etapa A.
Se você ainda não revisou a sequência completa, comece pelo protocolo XABCDE de avaliação inicial do trauma e pelo artigo sobre tipos de emergências no APH — trauma e clínicas.
Causas e avaliação inicial das vias aéreas
A obstrução respiratória pode ter origem mecânica — alimentos, sangue, secreções ou corpos estranhos — ou decorrer da diminuição do nível de consciência, na qual a perda do tônus muscular faz a língua tombar contra a hipofaringe, ocluindo a passagem de ar.
Critérios de avaliação objetiva
Responsividade e fala O paciente que está consciente, orientado e conversa com clareza apresenta vias aéreas desobstruídas e fluxo aéreo preservado, dispensando manobras invasivas imediatas.
Posicionamento corporal O decúbito dorsal favorece o colapso da língua sobre a laringofaringe e o acúmulo de secreções. Em contrapartida, vítimas com trauma de face ativo, se conscientes e sem contraindicação, devem ser mantidas sentadas ou semissentadas para evitar a aspiração do próprio sangue.
Ruídos anormais nas vias superiores
| Ruído | Mecanismo | Significado clínico | Conduta imediata |
|---|---|---|---|
| Ronco | Queda da base da língua e relaxamento do palato mole | Via aérea parcialmente obstruída pela língua | Reposicionar com manobra adequada ao mecanismo |
| Gorgolejo (borbulho) | Sangue, vômito ou secreções líquidas na faringe | Risco imediato de aspiração | Aspiração imediata (Yankauer) |
| Estridor | Estreitamento laríngeo por impacto mecânico, inalação de ar quente/fumaça ou edema de mucosa | Obstrução alta crítica | Priorizar via aérea e transporte urgente |
Inspeção visual
- Cavidade oral — dentes soltos, restos alimentares, deformidades anatômicas e presença de sangue ou vômito.
- Região anterior do pescoço — desvio de traqueia ou estase jugular são sinais de gravidade extrema (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco) e indicam transporte urgente sem demora em cena.
Atenção: Desvio de traqueia e estase jugular em vítima de trauma são alertas críticos. Estabilize a via aérea e inicie o transporte imediatamente — não prolongue o tempo em cena.
Manobras manuais de abertura e desobstrução
Como a base da língua se insere na mandíbula, a projeção óssea anterior traciona as partes moles e libera a passagem de ar. A escolha da manobra depende estritamente da presença ou ausência de mecanismo de trauma.
1. Tração da Mandíbula no Trauma — Trauma Jaw Thrust
Indicação: pacientes com suspeita de lesão raquimedular (trauma de qualquer mecanismo significativo).
Por que funciona no trauma: permite abrir a via aérea com movimentação praticamente nula da coluna cervical, mantendo o alinhamento neutro.
Execução (1 socorrista):
- O socorrista ajoelha-se atrás da cabeça da vítima.
- Apoia os polegares nos ossos zigomáticos (maçãs do rosto), bilateralmente.
- Posiciona os dedos indicadores e médios sob os ângulos mandibulares.
- Traciona a mandíbula para cima e para frente, enquanto as palmas estabilizam lateralmente a cabeça.
- Mantém a cervical em posição neutra durante toda a manobra.
Dica: No jaw thrust, as palmas nunca se apoiam no occipício nem na fronte — o contato é exclusivamente lateral, preservando o alinhamento neutro sem tração axial.
2. Elevação do Queixo no Trauma — Chin Lift Modificado
Indicação: quando há deformidade facial severa que inviabiliza o apoio nos zigomáticos para o jaw thrust.
Exige obrigatoriamente dois socorristas:
- Socorrista 1 (atrás da cabeça): mantém a estabilização manual neutra com ambas as mãos espalmadas nas laterais do crânio.
- Socorrista 2 (lateral, na altura dos ombros): eleva o queixo pela estrutura óssea mentoniana — nunca pelos tecidos moles.
3. Inclinação da Cabeça e Elevação do Queixo — Head-Tilt / Chin-Lift
Indicação: exclusivamente para pacientes clínicos sem histórico de trauma.
Execução:
- Uma mão exerce pressão na testa, estendendo suavemente o pescoço em hiperextensão.
- Os dedos indicador e médio da outra mão elevam o mento a partir da porção óssea (não nos tecidos moles, para não comprimir a traqueia).
Cuidado: Esta manobra é contraindicada no trauma por produzir hiperextensão cervical, podendo agravar uma lesão raquimedular instável. É reservada apenas como último recurso, quando as técnicas anteriores falharam e representam a única forma de viabilizar a entrada de ar.
Resumo comparativo das manobras
| Manobra | Indicação | N.º de socorristas | Risco cervical |
|---|---|---|---|
| Jaw Thrust | Trauma com suspeita raquimedular | 1 | Mínimo |
| Chin Lift Modificado | Trauma + deformidade facial severa | 2 | Mínimo (exige 2 socorristas) |
| Head-Tilt / Chin-Lift | Paciente clínico sem trauma | 1 | Alto (hiperextensão) |
Aspiração de vias aéreas
Diante de ruídos gorgolejantes ou visualização de secreções, vômito e sangue, o socorrista intervém com aspiradores manuais, elétricos ou acoplados à rede de oxigênio.
Técnica operacional
- Abertura oral — em paciente inconsciente, cruza-se o polegar e o indicador da mesma mão contra as arcadas dentárias (técnica dos dedos cruzados) para abrir a boca.
- Inserção do cateter — o cateter rígido (tipo Yankauer) é introduzido cuidadosamente lateralmente aos dentes, em direção à faringe, sem tocar o palato mole para não deflagrar reflexo de vômito.
- Ativação da sucção — após posicionar o cateter na faringe, ativa-se a aspiração e retira-se o cateter com movimentos suaves e rotatórios.
Regra dos 15 segundos
A sucção contínua não pode ultrapassar 15 segundos. O vácuo remove o oxigênio residual das vias aéreas e agrava criticamente a hipóxia tecidual. Cronometre mentalmente ou use relógio.
Alternância com oxigenação
Se um ciclo de aspiração não for suficiente para limpar as vias aéreas:
- Interrompa a sucção.
- Hiperoxigene o paciente com BVM (bolsa-válvula-máscara) ou máscara não reinalante a 15 L/min por pelo menos 30 segundos.
- Repita o ciclo de aspiração com limite de 15 segundos.
Drenagem por gravidade
Quando há vômitos volumosos e a aspiração não é suficiente:
- Vítima de trauma → rolamento em bloco a 90° com suporte cervical em linha, facilitando a saída do conteúdo por gravidade sem movimentar a coluna isoladamente.
- Paciente clínico (sem suspeita de trauma) → decúbito lateral (posição de recuperação).
Dispositivos adjuvantes de vias aéreas
Quando as manobras manuais precisam de sustentação contínua para viabilizar a ventilação e o transporte, utilizam-se cânulas faríngeas não invasivas.
Cânula Orofaríngea — Guedel ou Berman
Indicação e limitações
Exclusiva para pacientes em coma ou inconsciência profunda sem reflexo de tosse ou vômito. Se introduzida em vítimas reativas, desencadeia laringoespasmo e vômitos imediatos — risco de aspiração e agravamento do quadro.
Diferenças estruturais entre Guedel e Berman
| Característica | Guedel | Berman |
|---|---|---|
| Conformação interna | Tubular central | Fendas laterais |
| Permite aspiração simultânea? | Não (obstrui o canal central) | Sim (sonda passa pelas fendas laterais) |
| Vantagem principal | Mais simples e disponível | Permite aspirar sem remover a cânula |
Mensuração
A cânula deve equivaler exatamente à distância anatômica entre:
- O lóbulo da orelha e a comissura labial (canto da boca), ou
- O ângulo da mandíbula e o centro dos incisivos superiores.
Cuidado: Cânula curta demais → empurra a língua contra a laringe, agravando a obstrução. Cânula longa demais → oclui a epiglote e fecha a glote. Meça sempre antes de inserir.
Método de inserção — adultos
- Abra a boca com a técnica dos dedos cruzados.
- Insira a cânula com a curvatura voltada para cima (contra o palato duro).
- Avance suavemente até a úvula/palato mole.
- Execute uma rotação de 180°, posicionando a curvatura para baixo, sobre a língua.
- Confirme a posição pela melhora do fluxo de ar.
Importante: Exceção pediátrica: em crianças e lactentes, a cânula é inserida diretamente na posição anatômica correta (curvatura para baixo desde o início), sem rotação, pois os tecidos moles do palato são frágeis e a rotação pode causar lacerações.
Cânula Nasofaríngea
Indicação e vantagens
Confeccionada em borracha flexível, é bem tolerada por:
- Pacientes semiconscientes;
- Vítimas com trismo mandibular (impossibilidade de abrir a boca);
- Pacientes com reflexo de náusea ativo que não toleram a cânula orofaríngea.
Contraindicações rígidas
Não aplicar em pacientes com:
| Condição | Risco |
|---|---|
| Suspeita de fratura de base de crânio | Penetração intracraniana inadvertida |
| TCE grave | Agravamento de lesão |
| Trauma expressivo de face | Passagem por estrutura comprometida |
| Distúrbios hemorrágicos de coagulação | Sangramento nasal incontrolável |
Dimensionamento e aplicação
- Meça a extensão entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha.
- Revesta abundantemente com gel lubrificante hidrossolúvel.
- Insira perpendicularmente ao plano da face, direcionando ao assoalho nasal (não para cima em direção à lâmina cribriforme).
- Avance com movimentos suaves e contínuos, evitando lacerações do tecido adenoideano.
- Se sentir resistência, tente a narina contralateral antes de forçar.
Comparativo rápido das cânulas
| Critério | Orofaríngea (Guedel/Berman) | Nasofaríngea |
|---|---|---|
| Consciência do paciente | Coma/inconsciência profunda | Semiconsciente |
| Reflexo de vômito | Ausente (obrigatório) | Pode estar presente |
| Medida de referência | Lóbulo da orelha → comissura labial | Ponta do nariz → lóbulo da orelha |
| Trismo mandibular | Contraindica (boca fechada) | Indicada |
| Fratura de base de crânio | Não contraindicada | Contraindicada |
| Permite aspiração simultânea | Apenas Berman | Não |
Estabilização manual da coluna cervical
Todo paciente com histórico de trauma fechado de impacto significativo — acidentes de trânsito, atropelamentos, quedas de altura, mergulhos em águas rasas ou explosões — é considerado portador potencial de lesão instável na coluna até prova em contrário.
Conceito e execução em linha
O primeiro socorrista ajoelha-se alinhado atrás do paciente em decúbito dorsal e envolve a cabeça lateralmente com ambas as mãos espalmadas, promovendo o alinhamento neutro entre cabeça, pescoço e tórax:
- Sem tração axial excessiva — não puxe a cabeça para cima;
- Sem movimentos angulares bruscos — evite rotação, flexão ou extensão;
- Alinhamento progressivo e suave — corrija devagar se a cabeça não estiver neutra, observando sinais de alarme.
Continuidade e colar cervical
A estabilização manual deve ser mantida de forma ininterrupta durante toda a avaliação primária e o exame físico secundário.
Nota: O colar cervical não deve ser aplicado precocemente na etapa A. Sua colocação imediata atrasa intervenções vitais (abertura da via aérea, aspiração), causa desconforto e não substitui a contenção manual. O dispositivo é inserido apenas na etapa posterior de Restrição do Movimento da Coluna (RMC).
Critérios de interrupção da manobra em linha
A tentativa de realinhamento cervical deve ser suspensa imediatamente caso surja qualquer uma das seguintes condições:
- Resistência mecânica ao movimento;
- Contratura ou espasmo da musculatura cervical;
- Aumento da intensidade da dor cervical;
- Aparecimento ou agravamento de sinais neurológicos — parestesias (formigamentos), fraqueza ou perda motora nos membros;
- Comprometimento súbito das vias aéreas ou da ventilação.
Conduta diante da contraindicação: mantenha e imobilize a cabeça exatamente na posição em que foi encontrada, procedendo ao transporte com apoio lateral adequado. Não force o realinhamento.
Tabela-resumo de condutas
| Situação | Conduta prioritária |
|---|---|
| Paciente consciente e fala claramente | Monitoramento — via aérea desobstruída |
| Trauma facial com sangramento ativo + consciente | Manter sentado/semissentado; evitar decúbito dorsal |
| Ronco (queda da língua) | Manobra de abertura de via aérea conforme mecanismo |
| Gorgolejo (secreções/vômito) | Aspiração imediata ≤ 15 s + hiperoxigenação |
| Estridor (obstrução laríngea) | Priorizar via aérea + transporte urgente |
| Desvio de traqueia ou estase jugular | Transporte imediato — sinal de gravidade extrema |
| Trauma + suspeita raquimedular | Jaw thrust (1 socorrista) |
| Trauma + deformidade facial severa | Chin lift modificado (2 socorristas) |
| Paciente clínico sem trauma | Head-tilt / chin-lift |
| Inconsciente, sem reflexo de vômito | Cânula orofaríngea (Guedel/Berman) |
| Semiconsciente ou trismo mandibular | Cânula nasofaríngea |
| Vômito volumoso (trauma) | Rolamento em bloco a 90° com suporte cervical |
| Vômito volumoso (clínico) | Decúbito lateral |
| Estabilização cervical — realinhamento com resistência ou dor | Parar; imobilizar na posição encontrada |
Perguntas frequentes
Qual manobra de abertura de vias aéreas usar no trauma? No trauma com suspeita de lesão raquimedular, usa-se a tração da mandíbula (jaw thrust), que abre a via aérea com movimentação mínima da cervical. Se houver deformidade facial severa que impeça o apoio nos zigomáticos, emprega-se o chin lift modificado — que exige dois socorristas.
Quando é permitido inclinar a cabeça e elevar o queixo? Apenas em pacientes clínicos sem histórico de trauma. No trauma, é contraindicada por produzir hiperextensão cervical, sendo reservada como último recurso se todas as outras técnicas falharem.
Por quanto tempo pode durar a aspiração? No máximo 15 segundos contínuos. Se um ciclo não for suficiente, interrompa, hiperoxigene com BVM ou máscara não reinalante a 15 L/min e repita.
Qual a diferença entre a cânula de Guedel e a de Berman? Ambas são orofaríngeas e têm as mesmas indicações. A diferença é estrutural: a Guedel tem canal tubular central; a Berman tem fendas laterais que permitem a passagem de um cateter de aspiração sem remover a cânula.
Quando usar cânula orofaríngea ou nasofaríngea? A orofaríngea é exclusiva para pacientes em coma sem reflexo de tosse/vômito. A nasofaríngea é indicada para semiconscientes, com trismo ou reflexo de náusea — mas contraindicada em fratura de base de crânio, TCE grave, trauma facial importante e coagulopatias.
O colar cervical deve ser colocado na etapa A? Não. O colar cervical só é inserido na etapa de Restrição do Movimento da Coluna (RMC), após a avaliação primária. Aplicá-lo precocemente na etapa A atrasa intervenções vitais e não substitui a estabilização manual.
O que fazer se a cabeça do paciente de trauma não estiver em posição neutra? Realize o realinhamento progressivo e suave, observando os 5 critérios de interrupção (resistência, espasmo, dor, sinais neurológicos, comprometimento da via aérea). Ao menor sinal, pare e imobilize na posição encontrada.
Conclusão
O manejo de vias aéreas e a estabilização da cervical são a etapa A do protocolo XABCDE e um dos pontos mais críticos do atendimento pré-hospitalar ao trauma. Avaliar ruídos corretamente, escolher a manobra conforme o mecanismo, aspirar com limite rigoroso de tempo, selecionar a cânula adequada ao nível de consciência e manter a coluna alinhada sem interrupção — sem colar precoce — são decisões que separam a condução segura do improviso.
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Leia também:
- Protocolo XABCDE: avaliação inicial no trauma
- Tipos de emergências no APH — trauma e clínicas
- Rotina de atendimento das emergências
- Domine o controle de hemorragias
Referência
- CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE SANTA CATARINA. Tópicos introdutórios: suporte básico à vida. Organizado por Henrique Piovezam da Silveira, Anderson Medeiros Sarte e Rafael Melo Marques. 1. ed. Florianópolis: CBMSC, 2022. 79 p.
Aviso: este conteúdo é informativo e não substitui treinamento prático certificado nem atendimento médico profissional. Em uma emergência real, acione imediatamente o SAMU (192) ou o Corpo de Bombeiros (193).
